国民健康保険に関する申請書等ダウンロード
加入・脱退に関する書類
送付先変更に関する書類
マル学被保険者証交付申請に関する書類
限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証に関する書類
傷病手当金の申請に関する書類
- (第16号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 79.6KB)
- 【記入例】(第16号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 376.8KB)
- (第17号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 112.9KB)
- 【記入例】(第17号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 412.4KB)
- (第17号様式の2)国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者給付調整記入用) (PDF 114.0KB)
- (第18号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 128.0KB)
- 【記入例】(第18号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 333.3KB)
- (第19号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 81.7KB)
- 【記入例】(第19号様式)国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 281.9KB)
- 傷病手当金申請時用申立書 (PDF 34.2KB)
- 【記入例】傷病手当金申請時用申立書 (PDF 53.6KB)
- 傷病手当金請求書 (PDF 50.3KB)
海外渡航中に治療を受けたときに必要な書類
- 調査に関わる同意書(海外療養費用) (PDF 55.7KB)
- 診療内容明細書(海外療養費用)Form A (PDF 147.1KB)
- 領収明細書(海外療養費用)Form B (PDF 139.8KB)
- 国際疾病分類表(海外療養費用)(PDF:173KB) (PDF 1.2MB)
海外で出産をしたときに必要な書類
移送費の申請に関する書類
第三者行為による届出書類
- 第三者行為による届出書類一式 (PDF 216.0KB)
- 人身事故証明書入手不能理由書(押印無) (PDF 76.1KB)
-
念書兼同意書 (PDF 47.5KB)
(70歳以上1割負担の方は提出してください。) - 【記入例】第三者行為による届出書類一式 (PDF 431.7KB)
- 【記入例】人身事故証明書入手不能理由書(押印無) (PDF 122.4KB)
- 自過失及び業務上の傷病等に関する届(相手のいない事故の場合) (PDF 35.2KB)
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このページに関するお問い合わせ
福祉部国保健康課保険年金係
〒249-8686 神奈川県逗子市逗子5丁目2番16号
電話番号:046-872-8115
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