後期高齢者医療保険申請関係書類ダウンロード

後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書

市役所の窓口のほか、郵送での申請も可能です。

資格確認書は書留郵便にて送付いたします。なお、市役所の窓口でのみ即時交付ができます。即時交付には運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど、官公署が発行する顔写真付きの本人確認書類が必要です。

同世帯の方が手続きする場合は、その方の官公署が発行する顔写真付きの本人確認書類が必要となります。別世帯の方が手続きする場合は、官公署が発行する顔写真付きの本人確認書類に加え、委任状が必要です。

• 後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書 （PDF 86.4KB）
• 委任状 （PDF 376.4KB）

後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更届出書

後期高齢者医療の資格確認書や保険料額決定通知書などの送付物は、原則として住民票の住所へ送付します。

ただし、やむを得ない事情により、住民票の住所以外への送付を希望される場合は、「送付先変更届出書」の提出が必要です。

申請に必要な書類は送付先によって異なるため、申請に必要な書類を必ずご確認の上、申請してください。

※送付先住所の登録・変更ができるのは、次の1、2の場合に限られます。

1. 送付先が親族、成年後見人等、または相続人である。
2. 送付物を住民票の住所に送付することができない具体的な理由（施設入所、入院中など）がある。

【参考】送付先住所変更届出で送付先が変更になる送付物の例

• 後期高齢者医療資格確認書
• 保険料額決定通知書などの保険料に関する通知書
• 高額療養費などの給付関係通知書

• 後期高齢者医療保険に関する書類の送付先変更届出書 （PDF 106.6KB）

申請に必要な書類

送付先変更申請に必要な書類一覧

送付先	必要書類
被保険者本人・親族	被保険者の本人確認書類の写し（※被保険者が死亡後の送付先登録・変更の際は不要です） 送付先となる方の住所が確認できる本人確認書類の写し
成年後見人・保佐人・補助人	被保険者の本人確認書類の写し 成年後見人等であることを証明できる書類（登記事項証明書など）の写し（※保佐人・補助人の場合は代理行為目録の写しも必要です） 登記事項証明書に記載されている住所が確認できる本人確認書類の写し
施設・病院	被保険者の本人確認書類の写し 入所・入院していること、入所・入院先の住所が確認できる書類（入居契約書、入院診療計画書など）の写し ※施設・病院を送付先とする場合は、あらかじめ施設・病院の了承を得てください。

【必要書類に関する注意事項】

• 本人確認書類は、運転免許証、マイナンバーカードなどです。
• 申請者が被保険者または送付先となる方と異なる場合は、申請者の本人確認書類の写しも必要です。

郵送申請の場合の提出先

〒249-8686

神奈川県逗子市逗子5-2-16

逗子市役所　福祉部　国保健康課　保険年金係　後期高齢者医療担当