新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)

二次元コード付き接種証明書（紙版）

（1）発行対象となる方

接種時に逗子市に住民票があり、予防接種法に基づく新型コロナウイルス感染症のワクチン接種を受けた方（国外等での接種については証明書は発行できません。）

（2）提出書類

国内用と海外用で必要書類が異なります。

国内用

　1.申請書
　※黒色又は紺色インクのボールペンでご記入ください。ただし、インクを消せるボールペン、鉛筆、修正液、修正テープを使用しないでください。

　2.本人確認書類の写し（マイナンバーカード・運転免許証等）

　3.接種済証の写し又は接種記録書の写し

　4.返信用封筒（送付先住所を記載し、切手を貼付）
　※定形封筒は84円、定形外封筒は120円の切手を貼ってください。書留や速達等を希望される場合は、必要額の切手を貼付してください。

　5.（代理人が申請する場合）
　委任状

　6.（代理人が申請する場合）
　代理人の本人確認書類の写し（マイナンバーカード・運転免許証等）

海外用

　上記記載の国内用証明書発行に必要な書類 1～6

　7.　旅券（パスポート）の写し（旅券番号・氏名等が確認できるページ）

　8.（場合によって必要）
　旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらが確認できる本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証・戸籍謄本・抄本等の旧姓・別姓・別名の漢字・日本語表記が確認できるもの）

申請書等様式（国外用、海外用共通）

• 申請書様式 （PDF 103.3KB）
• 委任状_ワクチン接種証明書用 （PDF 74.3KB）

（3）提出方法

郵送で

〒249－8686　逗子市逗子5－2－16
逗子市福祉部国保健康課健康係　あて

窓口で

逗子市役所1階5番窓口へお越しください。
受付時間：平日の8時30分～17時00分

（4）注意事項

• 外字は、原則として代用漢字で対応させていただきます。
• 即日発行はできません。書類が全て揃っている場合、申請書受付日より1週間程度（閉庁日除く）で郵送発行します。