住み慣れたまちで、自分らしく過ごすために　在宅医療・介護連携

疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた場所で療養し、安心して自分らしい生活を続けられるように、市では葉山町と一緒に、地域の方々や様々な団体と協力し、在宅医療と介護が連携する仕組みづくりを進めています。

在宅医療・介護連携を支えるひと・しくみ

逗葉地域在宅医療・介護連携相談室　2017（平成29年）10月1日～

逗子市、葉山町にお住まいの方の在宅での療養生活を支えるため、逗葉医師会、逗葉歯科医師会がそれぞれ運営している在宅医療の相談窓口や高齢者の相談窓口である地域包括支援センター等とともに、高齢者の在宅での療養生活を支えるための多様な専門職の連携を支援しています。

担当

看護師（訪問看護の経験あり）2名、事務職員1名

開所曜日・時間帯

原則月曜日～金曜日、午前9時～午後5時

業務内容

• 在宅医療支援業務・退院時支援
• 地域包括支援センター、ケアマネジャー等からの相談・支援
• 情報支援(訪問看護の情報提供）
• 医療連携・多職種連携業務
• 在宅医療研修の企画・実施 など

• 逗葉地域在宅医療・介護連携相談室（外部リンク）

地域包括支援センター

地域包括支援センターは、高齢者や高齢者の家族等からの介護、医療等の様々な相談に無料で応じています。お住まいの地域によって相談先が異なります。ご確認の上、ご相談ください。

区分	お住まいの地域	受託法人	電話番号	ファクス
東部	桜山3・4・5丁目（葉桜除く）、沼間・池子地域全域	医療法人社団柏信会	046-876-6299	046-873-1117
中部	逗子、山の根、桜山1・2・5丁目（葉桜・35～37）、6～9丁目、新宿1～3丁目、4丁目1～5番（2番29～59を除く）、6番38～42号、5丁目	逗子市社会福祉協議会	046-872-2480	046-872-2497
西部	久木、小坪、新宿4丁目2番29～59号、6～16番（6番38～42号を除く）	医療法人　湘和会　湘南祈年小坪クリニック	046-876-5451	046-876-5461

専門職とその業務

職種	業務内容
在宅医	定期的に患者宅を訪問する訪問診療や患者や家族の求めに応じて訪問する往診で、在宅医療を行います。
歯科医師・歯科衛生士	必要に応じて、自宅で虫歯の治療、入れ歯の調整、口腔ケアや嚥下機能の改善訓練などを行います。
薬剤師	必要に応じて自宅を訪問し、薬の飲み方・使い方の指導、残った薬のチェックなど、薬の管理をします。
訪問看護師	療養状況の確認の他、医師の指示による注射や点滴、浣腸などの処置をします。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	専門職が自宅を訪問し、日常生活の自立を支援するためのリハビリテーションを行います。寝返り、起き上がりなど日常の動作の練習や工夫の指導のほか、福祉用具や住宅改造についてのアドバイス、家族への介助方法の指導などもします。
管理栄養士	自宅を訪問し、栄養状態の把握や栄養指導、調理指導、疾病に応じた食事指導を行います。そのほか、食事療法に関する相談にも乗ります。
介護支援専門員（ケアマネジャー）	要介護認定を受けた方や家族と話し合い、心身や家庭の状態に応じた介護計画（ケアプラン）を作成し、必要な介護サービスを手配するなど、介護サービスをコーディネートする役割を担っています。また、在宅での療養生活について、さまざまな相談に乗ります。
訪問介護員（ホームヘルパー）	ケアプランに基づいて、自宅を訪問し、家事援助、身体介護、食事介助など、日常生活のサポートを行います。
社会福祉士（ソーシャルワーカー）	身体的・精神的・経済的なハンディキャップのある人から相談を受け、日常生活がスムーズに営めるように支援を行ったり、困っていることを解決できるように支えます。

民生委員の業務

活動時の名称	業務内容
民生委員・児童委員	担当の区域において、高齢者や障がいのある方の見守りやサポート、子育ての悩みや親の介護の相談などの生活上のあらゆる心配ごとの相談に応じます。また、相談内容に応じて福祉の制度など必要な支援が受けられるよう、関係機関・団体とのパイプ役になります。

• 民生委員・児童委員

在宅療養をするときに使えるサービス

医療保険

確認する項目	メモ
1　対象者	保険証をお持ちの方。保険証の発行元に確認しましょう。
2　サービスを受けるには	在宅医療をしている医師に主治医になってもらうことが必要です。
3　サービスの種類	医師、歯科医師による訪問診療、注射・検査・投薬(処方箋発行)、処方箋薬局の薬代、訪問看護在宅での看取りなど
4　費用	自己負担割合　※原則1～3割 1か月の自己負担が一定額以上になると払い戻しが受けられる「高額療養費制度」があります（要申請）。※ 交通費などの保険適応外の費用もあります。保険証の発行元にご相談ください。

在宅医療を実施している医療機関等について

1. 往診、在宅医療(逗葉医師会)
   • 往診：臨時に医師が訪問して行う医療
   • 在宅医療：定期的・計画的に医師が訪問して行う医療
2. 歯科訪問診療(逗葉歯科医師会)
   歯科医師がご自宅へ出向き行う歯科診療
3. 在宅対応(逗葉薬剤師会)
   薬局が、お薬をご自宅へお届けし、説明すること

• 逗葉医療マップ(平成27年3月発行) （PDF 4.8MB）

介護保険　介護や日常生活に支援が必要となったときに

確認する項目	メモ
1　対象者	介護保険被保険証をお持ちの方。 65歳以上の人（第1号被保険者） 特定の疾病により、看護や支援が必要となった40歳以上65歳未満の人（第2号被保険者）
2　サービスを受けるには	市の担当窓口(高齢介護課9番窓口)で、要介護・要支援認定の申請をします。 市の職員などが自宅などを訪問し、認定のための調査を行います。 本人の主治医に、心身の状態について意見書を作成してもらいます。 審査の結果、非該当・要支援・要介護の認定がされます。 認定結果が要支援であれば地域包括支援センターが、要介護であればケアマネージャーがケアプランを作成し、必要な介護保険サービスを受けることができます。 ※ 申請から認定まで時間がかかります。心身の状態等の事情により、要介護認定の結果が出る前に、サービス利用を希望する場合は、地域包括支援センターやケアマネージャーにご相談ください。
3　サービスの種類	訪問系サービス【訪問介護（ホームヘルプ）、訪問看護、訪問入浴、訪問リハビリなど】、医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士の訪問による助言・管理、看護師による訪問看護、理学療法士等による訪問リハビリテーションなどは、病名や状態により介護保険の適応となります。 医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士の訪問による助言・管理 看護師による訪問看護 理学療法士等による訪問リハビリテーションなどは、病名や状態により介護保険の適応となります。 通所系サービス・・・通所介護（デイサービス）、デイケア、通所リハビリなど 短期入所系サービス・・・ショートステイなど 入所系サービス・・・介護老人福祉施設、介護老人保健施設など 複合型サービス・・・小規模多機能型居宅介護など 福祉用具の貸与・・・車いす、特殊寝台（介護用ベッド）など 福祉用具購入費支給・・・腰かけ便座、入浴補助用具など 住宅改修費の支給・・・手すりの取り付け、段差の解消など
4　費用	自己負担割合　原則1～3割

以下の生活支援サービス、家族支援サービスについては、対象者の条件等がありますので、詳しくは、リンク先のホームページ等でご確認ください。

生活支援サービス

名称	業務内容
福祉配食サービス	日常生活に支障のあるひとり暮らしの高齢者等に対して、訪問により昼食（お弁当）を届け、低栄養の予防・改善のための食事の確保と安否確認を行います。 お弁当は普通食のほか、「カロリー・塩分調整食」、「たんぱく・塩分調整食」等にも対応しています。
福祉緊急通報システム	急病等の緊急時に備え、緊急通報機器を貸与します。

• 逗子市　生活支援サービス（外部リンク）
• 逗子市　高齢者福祉サービス

家族支援サービス

名称	業務内容
紙おむつ等の支給	要介護3、4、5の高齢者を在宅で介護しているご家族に、紙おむつ等を支給します。
家族介護者教室・家族介護者交流会	介護の方法や介護予防、介護者の健康づくり等についての知識・技術を習得するための教室や家族介護者の交流会を行います。
認知症サポーター養成講座	認知症についての正しい理解者を増やすため、事業所や住民等を対象にした講座を開催しています。
徘徊高齢者SOSネットワーク登録	徘徊のおそれのある高齢者の名前・特徴・写真の情報を、SOSネットワークに事前登録しておくと、行方不明時に、関係機関への情報発信を行います。

• 家族支援サービス
  家族介護者支援（紙おむつ等の支給、家族介護者教室・家族介護者交流会）
• 認知症への取組み
  （認知症サポーター養成講座、徘徊高齢者SOSネットワーク登録）

関係団体

逗子市では、下記の医療団体、葉山町の他、介護関係、福祉関係団体、地域の方々などと協力し、在宅医療・介護の仕組みづくり（※地域包括ケアシステムといいます）を進めています。

• 一般社団法人逗葉医師会（外部リンク）
• 一般社団法人逗葉歯科医師会（外部リンク）
• 一般社団法人逗葉薬剤師会（外部リンク）
• 公益財団法人逗葉地域医療センター（外部リンク）
• 葉山町（外部リンク）
• 厚生労働省　在宅医療の推進について（外部リンク）
• 厚生労働省　地域包括ケアシステム（外部リンク）

在宅医療に関するアンケート調査　2014（平成26）年12月

• 在宅医療に関する市民アンケート報告書 （PDF 1.1MB）
• アンケート調査票(参考) （PDF 220.3KB）