住み慣れたまちで、自分らしく過ごすために
        ~在宅医療・介護連携~

住みなれたまちで、自分らしく過ごす

 疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた場所で療養し、安心して自分らしい生活を続けられるように、市では葉山町と一緒に、地域の方々や様々な団体と協力し、在宅医療と介護が連携する仕組みづくりを進めています。
ふじ

在宅医療・介護連携を支えるひと・しくみ

地域包括支援センター

地域包括支援センターは、高齢者や高齢者の家族等からの介護、医療等の様々な相談に無料で応じています。お住まいの地域によって相談先が異なります。ご確認の上、ご相談ください。

逗葉地域在宅医療・介護連携相談室  2017(H29).10.1~

看護師

逗子市、葉山町にお住まいの方の在宅での療養生活を支えるため、多様な専門職の連携を支援します。
2名の看護師(介護支援専門員の資格をもつ看護師や訪問看護の経験がある看護師)1名の事務職員の3名で対応いたします。
逗葉医師会、逗葉歯科医師会がそれぞれ運営している在宅医療の相談窓口や高齢者の相談窓口である地域包括支援センター等とともに、高齢者の在宅での療養生活を支えるための多様な専門職の連携を支援します。

主な活動内容
1.三師会との連携
 逗葉医師会在宅医療相談窓口、逗葉歯科医師会地域歯科医療連携室及び逗葉薬剤師会対応薬局等との連携
2.退院時支援
 医療依存度の高い人が退院する場合、スムーズに在宅療養へ移行できるよう支援します。
3.地域包括支援センター、ケアマネジャー等からの相談
 医療ニーズの高い利用者等、医療全般の相談・支援を行います。



専門職とその業務
職 種 業務内容
在宅医 定期的に患者宅を訪問する訪問診療や患者や家族の求めに応じて訪問する往診で、在宅医療を行います。
歯科医師・歯科衛生士 必要に応じて、自宅で虫歯の治療、入れ歯の調整、口腔ケアや嚥下機能の改善訓練などを行います。
薬剤師 必要に応じて自宅を訪問し、薬の飲み方・使い方の指導、残った薬のチェックなど、薬の管理をします。
訪問看護師 療養状況の確認の他、医師の指示による注射や点滴、浣腸などの処置をします。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 専門職が自宅を訪問し、日常生活の自立を支援するためのリハビリテーションを行います。寝返り、起き上がりなど日常の動作の練習や工夫の指導のほか、福祉用具や住宅改造についてのアドバイス、家族への介助方法の指導などもします。
管理栄養士 自宅を訪問し、栄養状態の把握や栄養指導、調理指導、疾病に応じた食事指導を行います。そのほか、食事療法に関する相談にも乗ります。
介護支援専門員(ケアマネジャー) 要介護認定を受けた方や家族と話し合い、心身や家庭の状態に応じた介護計画(ケアプラン)を作成し、必要な介護サービスを手配するなど、介護サービスをコーディネートする役割を担っています。また、在宅での療養生活について、さまざまな相談に乗ります。
訪問介護員(ホームヘルパー) ケアプランに基づいて、自宅を訪問し、家事援助、身体介護、食事介助など、日常生活のサポートを行います。
社会福祉士は(ソーシャルワーカー) 身体的・精神的・経済的なハンディキャップのある人から相談を受け、日常生活がスムーズに営めるように支援を行ったり、困っていることを解決できるように支えます。
市民の皆さんとその業務
活動時の名称 業務内容
民生委員・児童委員 担当の区域において、高齢者や障がいのある方の見守りやサポート、子育ての悩みや親の介護の相談などの生活上のあらゆる心配ごとの相談に応じます。また、相談内容に応じて福祉の制度など必要な支援が受けられるよう、関係機関・団体とのパイプ役になります。
以下の生活支援サービス、家族支援サービスについては、対象者の条件等がありますので、詳しくは、リンク先のホームページ等でご確認ください。
生活支援サービス
名称 業務内容
福祉配食サービス 日常生活に支障のあるひとり暮らしの高齢者等に対して、訪問により昼食(お弁当)を届け、低栄養の予防・改善のための食事の確保と安否確認を行います。
 お弁当は普通食のほか、「カロリー・塩分調整食」、「たんぱく・塩分調整食」等にも対応しています。
福祉緊急通報システム  急病等の緊急時に備え、緊急通報機器を貸与します。
家族支援サービス
名称 業務内容
紙おむつ等の支給 要介護3、4、5の高齢者を在宅で介護しているご家族に、紙おむつ等を支給します。
家族介護者教室・家族介護者交流会 介護の方法や介護予防、介護者の健康づくり等についての知識・技術を習得するための教室や家族介護者の交流会を行います。
認知症サポーター養成講座 認知症についての正しい理解者を増やすため、事業所や住民等を対象にした講座を開催しています。
徘徊高齢者SOSネットワーク登録 徘徊のおそれのある高齢者の名前・特徴・写真の情報を、SOSネットワークに事前登録しておくと、行方不明時に、関係機関への情報発信を行います。

在宅医療を実施している医療機関等について

 市では、隣接する葉山町、地元の医療を支える(一社)逗葉医師会、(一社)逗葉歯科医師会、逗葉薬剤師会、(公財)逗葉地域医療センタ―とともに医療マップを作成しています。

マップに掲載される在宅医療情報
 ~お身体が不自由で医院・病院への通院が困難な方へ~

  1. 往診、在宅医療(逗葉医師会)
     往診――――臨時に医師が訪問して行う医療 
     在宅医療――定期的・計画的に医師が訪問して行う医療
  2. 歯科訪問診療(逗葉歯科医師会)
     歯科医師がご自宅へ出向き行う歯科診療
  3. 在宅対応(逗葉薬剤師会)
     薬局が、お薬をご自宅へお届けし、説明すること

関係団体

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 逗子市では、下記の医療団体、葉山町の他、介護関係、福祉関係団体、地域の方々などと協力し、在宅医療・介護の仕組みづくり(※地域包括ケアシステムといいます)を進めています。


  • 逗葉薬剤師会

在宅医療に関するアンケート調査  2014(H26).12

この情報に関するお問い合わせ先

福祉部:国保健康課健康係

電話番号:046-872-8159


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