逗子市社会福祉施設等通所交通費支給申請書
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年 月 日 逗子市長 |
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申請者 |
住所 氏名 印 |
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男 年 月 日生 女 電話 ( ) 次のとおり申請します。 |
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対象者の状況 |
身体障害者手帳 |
障害名 |
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種 級 |
第 号 |
年 月 日交付 |
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療育手帳 |
IQ |
年 月 日判定 |
判定機関名 |
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総合判定 A B |
神奈川県第 号 |
年 月 日交付 |
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合併障害名 |
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措置状況 |
措置権者名 |
措置期間 年 月 日から 年 月 日まで |
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施設等の名称 |
区分 |
□ 児童福祉施設 □ 身体障害者更生援護施設 □ 知的障害者援護施設 □ その他 |
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通所日数 週 日 |
通所曜日 月・火・水・木・金・土 |
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通所の経路 |
交通機関名 |
乗車券の種類 |
運賃額 |
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1 から まで |
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円 |
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2 から まで |
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円 |
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3 から まで |
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円 |
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4 から まで |
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円 |
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振込先金融機関名 支店口座番号 第 号 |
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次のとおり決定してよろしいか。(伺い) |
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課長 |
係長 |
係員 |
決定の内容 理由 □ 支給する □ 支給しない |
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受付 ・ ・ |
乗車券の種類 |
運賃額 |
運賃額合計額 円 |
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審査 ・ ・ |
1 |
円 |
備考 |
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決裁 ・ ・ |
2 |
円 |
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通知 ・ ・ |
3 |
円 |
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記帳 ・ ・ |
4 |
円 |
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(注) 1 通所日が月〜土の場合は1週6日、隔日の場合は1週3日と記入し、それぞれ該当する曜日を○で囲んでください。
2 運賃額は、定期券利用の場合は1月定期の額、他の乗車券の場合は1往復の額を記入してください。
逗子市社会福祉施設等通所交通費支給決定通知書
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第 号 年 月 日
様
逗子市長 印 年 月 日付の通所交通費支給申請について、次のとおり通知します。 |
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支給交通費月額 円 |
支給開始 年 月分から |
理由
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(注) 1 支給する交通費は、指定の口座に振り込みます。
2 次の事項に該当するときは、市役所へ届けてください。
(1) 通所をしなくなったり、市外に転居しようとするとき。
(2) 氏名を変更したり、転居をしたとき。
(3) その他通所の状況に変更があったとき。
3 施設等の確認を受けた通所実績報告書を毎月市役所へ提出してください。
通所報告書
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年 月 日
逗子市長
住所 通所者 氏名
年 月に通所した日を報告します。 |
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30 |
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計 日 |
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上記のとおりであることを確認します。
年 月 日
施設等の名称 代表者 印 |
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(注) 通所をした日を○で囲んでください。
逗子市社会福祉施設等通所措置変更許可届書
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年 月 日
逗子市長様
住所 届出人 氏名 印
次のとおり届け出ます。 |
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区分 |
内容 |
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後 |
前 |
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□ 転出・転居 □ 措置変更 □ 氏名変更 □ 通所方法の変更 □ その他( ) |
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次のとおり処理したので報告します。 |
課長 |
係長 |
係員 |
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